CLUBE INAPIÁRIOS DO RIO GRANDE DO SUL

Proposta de Sócio (Sem direito à Pecúlio)

ATIVO (    )     INATIVO (    )     PENSIONISTA (    )

Nome:___________________________________________________________________
Matrícula de Origem:_____________________Matrícula SIAPE:____________________
Sexo: F(    ) M(    )       CPF:_____________________RG:_________________________
Endereço residencial:_______________________________________________________
Nº:___________Apto:__________Bairro_______________________________________
Cidade:_______________________CEP:________________Fone:___________________
e-mail:__________________________________________Data Nasc:_____/_____/_____

DADOS PESSOAIS

DADOS PROFISSIONAIS

Endereço Profissional:_______________________________________________________
Nº:____________Bairro:__________________________Cidade:_____________________
CEP:_________________________Fone:____________________Ramal_______________
Categoria:____________________________Nível:_________________________________
Padrão:______________________________Lotação:_______________________________
Cargo:_______________________________Ministério:____________________________

DADOS BANCÁRIOS

Banco:______________________Agência:__________Nº da Conta:__________________

Dependentes                                                           Grau/Parentesco       Data de Nascimento
______________________________________  ________________    _____/_____/_____
______________________________________  ________________    _____/_____/_____
______________________________________  ________________    _____/_____/_____
______________________________________  ________________    _____/_____/_____
______________________________________  ________________    _____/_____/_____
______________________________________  ________________    _____/_____/_____

DECLARAÇÃO: 
a)	Declaro estar ciente de que serei incluído no quadro associativo do CIRGS mediante o desconto da mensalidade, em folha de pagamento ou débito em conta corrente junto ao Banco respectivo;
b)	Ainda que, não estarei sujeito ao acréscimo referente ao Pecúlio que trata o art. 52º do Estatuto, vez que já ultrapassando o limite de idade previsto na Apólice 2193/1000337, da América Latina Companhia de Seguros.

Data,_____/_____/_____                                ____________________________________
                                                                                                 Assinatura